Карло Казалоне SJ

Паллиативная помощь облегчает боль и страдание, смещая фокус внимания с лечения на заботу о человеке, пораженном неизлечимой болезнью, и о его семье. Паллиативная помощь — это и действенное, но все еще слишком мало применяемое средство против сползания нашего общества в технократию. Речь о том, как мы понимаем смерть и саму медицину: здесь она возвращается к своему изначальному призванию. Автор статьи — член Папской академии в защиту жизни, преподает нравственное богословие в Папском Григорианском университете (Рим).

***

Большей частью своих потрясающих успехов западная медицина обязана переносу в медицинскую сферу достижений эмпирических наук и соответствующих технологических артефактов. Упомянем такие диагностические инструменты, как магнитный резонанс, основанный на новейших результатах физики элементарных частиц; упомянем роботов в хирургии и реабилитации — изощренные устройства с искусственным интеллектом.

Предел и конечность: от преодоления к упразднению

С этой точки зрения биомедицина, чей взлет приходится на современную эпоху, солидарна с наукой: в постоянном стремлении преодолеть границы познания и расширить возможности воздействовать на человеческое тело, она позволила нам победить болезни, некогда неизлечимые, и рапортует о все новых успехах. Складывается впечатление, что предел можно не только преодолеть, но не брать в расчет и даже упразднить.

Поэтому неудивительно, что таково же отношение к самому радикальному пределу — смерти. Социологи и антропологи отмечают, что наше общество удаляет от себя и отрицает смерть. Она изгнана из рутинной социальной жизни, сослана в больничную среду, где в основном отдана на откуп медицине, вверена профессионалам-специалистам; о ней не упоминают в повседневных разговорах; у нас нет общепринятых методов обращения с ней, поэтому траур становится личным делом. Много способов убрать смерть с глаз долой, изъять из числа событий, которые нас касаются.

Конечно, пандемия и рост числа войн, в том числе поблизости от нас, вдруг сделали смерть более видимой. Но положение не изменилось. Поскольку СМИ и киноискусство сводят ее к статистическим данным и выставляют напоказ зрелищные черты, для нас она анонимна и далека.

Нам не удается социально и культурно осмыслить то, что смерть в ее различных коллективных формах — шествие вируса по планете, жестокая разрушительная сила оружия, массовая гибель людей в природных катастрофах — означает в личной и общинной жизни. Смерть представлена так, что зритель всегда на расстоянии, он свидетель фактов из чужой истории[1]; самое большее — смерть вызывает эмоции, однако они редко находят место для того, чтобы скорбь проделала свою работу. А кто «не плакал, тот ни жив, ни мертв, он призрак, блуждающий в лимбе коллективного сознания»[2]. Так возникает своего рода напряжение между смертью, пробивающей себе путь настойчиво и бурно, но не встречающей внутри нас отклика, и «столкновением со смертью, почти невидимым, личным и глубоко волнующим, поскольку реальным, оказывающим значительное психологическое влияние»[3].

Отстранение как симптом

При таком разладе между количественными масштабами феномена и явным безразличием живущих, возникает вопрос, не служит ли это отстранение симптомом дискомфорта в ситуации, когда мы чувствуем, что смерть преподносится неадекватным образом[4]. Под давлением естественных наук она считается просто биологическим фактом, который прерывает жизнь организма и бросает ее в ничто. А смерть как уничтожение теряет всякую связь со смыслом жизни. Перспектива полного и окончательного обнуления обесценивает любую попытку помогать людям и служить добру, но на практике мы не видим уверенного, единодушного и масштабного применения этих выводов даже теми, кто настаивает на теоретических предпосылках.

В таком случае отстранение может указывать на глубокую неудовлетворенность нашей культуры не столько смертью, сколько определенным ее толкованием, в котором она утрачивает функцию перехода, а именно такое значение ей придавали тысячелетиями в истории цивилизации, да и по сей день придают во многих культурах. И нарастает глухое сопротивление восприятию смерти как полного окончания жизни, моей собственной и других людей.

Конечно, эту тему можно раскрыть гораздо шире, поговорить о смысле рождения и о пункте назначения, куда движутся люди. Здесь мы только отметим, что эти темы, выводящие на первый план конечность и трансцендентность человеческой жизни, возникающей из того, что ей предшествует, и устремленной к тому, что ее превосходит, можно считать маркерами: «То, как мы воспринимаем рождение и смерть, есть вместе причина и следствие того, как отдельный человек и общество представляют себе смысл жизни и ту ответственность, которую они готовы — или не готовы — на себя взять»[5].

Возвращение предела

В такой же ситуации оказывается предел, упомянутый выше: то исчезает, то снова виден; его считают врагом, которого надо победить и убрать с глаз долой. На самом деле он не уходит, но продолжает заявлять о себе в разных областях.

Первая из них — сама медицинская практика: растущий разрыв между диагностическими возможностями и терапевтической эффективностью показывает, насколько отстают доступные нам лечебные средства от обнаруживаемых патологий. Часто медицинское вмешательство не устраняет болезнь, а переводит в хроническую форму. Например, СПИД: некогда он быстро причинял смерть, сегодня от него можно лечиться всю жизнь; пациент не выздоравливает, но смерть зачастую наступает от других причин. К тому же, с ростом продолжительности жизни патологии суммируются. В итоге вместе с жизнью удлиняется и сосуществование с болезнями, все более изнурительное. По тем же причинам процесс умирания тоже удлиняется и становится мучительнее; к страху смерти сегодня прибавляется страх перед более тяжким и долгим страданием.

Второй аспект, как указал Папа Франциск, связан с технократической логикой. Она склоняет воспринимать человеческий организм как совокупность органов, подлежащих починке и замене. Уже в энциклике Laudato si’ (LS), говоря о техно-науке, Папа замечает, что «все труднее пользоваться ее ресурсами, не подчиняясь ее логике» (LS 108), которая настойчиво подталкивает к «редукционизму, поражающему человеческую жизнь и общество во всех измерениях» (LS 107). В медицинской практике мы встречаем самые разные проявления беспокойства в связи с этим «механистическим» подходом, вплоть до враждебности к официальной медицине: пациенты отдают предпочтение другим формам лечения, воспринимаемым как более «мягкие» и человечные.

Определение и зарождение паллиативной помощи

И тут на горизонте появляется паллиативная помощь. Ее намерение — облегчить боль и страдание, смещая фокус внимания с выздоровления от болезни на заботу о человеке и его семье. Одно из первых определений паллиативной помощи, сформулированное в 1990 году Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и обновленное в 2002 году, пользуется самой широкой известностью. Паллиативная помощь — это «подход, улучшающий качество жизни пациентов и семей, столкнувшихся с проблемами, связанными со смертельными (life-threatening) болезнями, через профилактику и облегчение страданий посредством раннего выявления, тщательной оценки и работы с болью и другими проблемами: физическими, психосоциальными и духовными»[6]. О смерти здесь говорится как о «нормальном» факте (очень часто используется также прилагательное «естественный»), и паллиативная помощь не намерена ни ускорять его, ни отодвигать.

В этом определении содержатся главные мысли Сисли Сондерс (1918–2005), которую считают основательницей современного движения паллиативной помощи. Сондерс была медсестрой на Второй мировой войне, затем ухаживала за больными на поздних стадиях. Приобретенный опыт позволил ей понять, насколько сложная помощь требуется в таких случаях, несводимая к снятию боли или отдельных симптомов. Ей принадлежит выражение «тотальная боль»: у страдания много измерений, затронут не только физический уровень, но и психический, эмоциональный, социальный, культурный и духовный.

На своем жизненном пути она постепенно обогащалась внутренним опытом, в итоге присоединилась к Англиканской Церкви и получила диплом врача. Продолжала совершенствовать различные аспекты паллиативной помощи, преодолевая недоверие многих к терапии боли. В 1967 году основала в Лондоне первый центр, оказывающий такую помощь, знаменитый Хоспис св. Христофора.

Краеугольные камни нового подхода

В определении ВОЗ — впрочем, его постоянно пересматривают и редактируют разнообразные ассоциации, действующие в этой сфере[7], — несколько характеристик бросаются в глаза. Во-первых, это глобальный «подход», есть намерение пойти навстречу нуждам и самого пациента, во всех измерениях его жизни, и членов его семьи (включая фазу траура), и команды, осуществляющей уход. Ведь паллиативная помощь требует участия профессионалов, компетентных в разных дисциплинах, и связана с сильной эмоциональной нагрузкой. Важно предоставить обучение и возможности для обмена опытом, чтобы избежать выгорания, к которому может привести работа, затрагивающая столь глубокие и драматичные аспекты жизни.

Кроме того, не ограничиваются какой-то определенной стадией болезни или определенной патологией: включены все состояния, уже не обещающие выздоровления. Таким образом, речь идет не только о раке — он был в центре внимания поначалу, — но обо всех хронических и дегенеративных болезнях, причиняющих страдание, включая нейродегенеративные и сердечно-легочные.

Поэтому сегодня стараются приступать к паллиативной помощи со все большим опережением, оказывают ее заблаговременно и синхронно: пациент может ее получать, еще проходя лечение по основной патологии. Это опережение означает, что паллиативная помощь по-хорошему должна всегда присутствовать на каждом этапе клинической практики и входить в состав багажа знаний и умений, получаемого любым врачом, любым медицинским работником[8]. Разумеется, это не исключает вмешательства узких специалистов в более сложных случаях.

Терапия боли

Наконец, отметим, что в определении ВОЗ уделено внимание не только контролю над болью, но и ее «раннему выявлению», в более широком смысле — «профилактике страдания». Работа с болью значительно продвинулась вперед за последние годы. Составлен комплекс диагностических и терапевтических инструментов: от фармакологии до хирургии, от психологии до реабилитации, — и можно ими пользоваться в разных сочетаниях. Мы стали лучше осознавать, что многие факторы — такие как тревога, депрессия, экзистенциальное беспокойство — влияют на восприятие боли и требуют максимально возможной проработки.

И здесь обезболивающие препараты играют первоочередную роль, учитывая их основную прерогативу: снимать или ослаблять боль. Главные из них — противовоспалительные и опиаты. Последние включают, помимо морфина и его производных, другие субстанции, оказывающие подобное фармакологическое действие. По культурным и религиозным причинам на обезболивающие в прошлом смотрели с подозрением, которое еще не полностью преодолено, хотя сегодня можно применять их с большей эффективностью, резко сокращая побочные эффекты. Паллиативная помощь, безусловно, помогла развеять сомнения, мешавшие прописывать эти препараты.

Отметим, что и в церковных документах ясно сказано: «Обезболивание, прямо воздействуя на боль, агрессивную и выводящую из равновесия, возвращает человека самому себе, делает для него опыт страдания более человечным»[9]. Умение пользоваться обезболивающими поощряется Церковью: «Свободное, христиански мотивированное принятие страдания не означает, что не надо пытаться его облегчить. Напротив, профессиональный долг, равно как и сама христианская любовь, требуют усилий по облегчению страдания и поддерживают медицинские исследования в этой области»[10].

Глубокая паллиативная седация

Однако, несмотря на достигнутые успехи, до сих пор сохраняется возможность столкнуться с симптомами, «неодолимыми и нестерпимыми». Так определены симптомы, не поддающиеся лечению, даже самому эффективному, и невыносимые, — поскольку не удается их контролировать должным образом и из-за тяжести побочных эффектов лечения. В этом случае показана «паллиативная седация»: она сокращает сознание, вплоть до его упразднения, с целью уменьшить или отменить восприятие симптома. У паллиативной седации могут быть разные характеристики в плане обратимости и интенсивности, сообразно динамике симптома. Когда ее называют «постоянной и глубокой», имеется в виду, что она применяется на последней стадии и не будет приостановлена до смерти[11]. В числе неустранимых симптомов не только боль, но и тошнота, затрудненное дыхание, психомоторное беспокойство и даже состояние «психолого-экзистенциальной тоски».

Максимально упрощая, а значит с некоторой долей приблизительности, можно отличить эту седацию от эвтаназии: отличаются цель, средства и результат[12]. Первая направлена на облегчение невыносимых страданий и симптомов посредством специфических препаратов (прежде всего снотворных, таких как бензодиазепины), в дозах, соразмерных цели; достигаемый результат — сокращение или упразднение восприятия симптома. А что касается эвтаназии, то фармакологические препараты (тип, дозировка, способ применения) избираются для того, чтобы быстро причинить смерть, которая и есть результат действия, поскольку ее считают единственным способом прекратить страдание.

На эту тему авторитетно высказался Папа Пий XII еще в те времена, когда применение обезболивающих могло ускорить приход смерти. По словам кардинала Пьетро Паролина, Папа Пачелли, проводя различие между намерением и результатом действия, «ясно объявил законным применение обезболивающих, отличая его от эвтаназии […], даже если, непосредственно перед смертью, они приведут к сокращению жизни»[13]. На сегодняшний день такого рода ситуации практически исключены, но имеет смысл напомнить о принципе и о необходимой осторожности: «Этический критерий не меняется, но применение этих процедур всегда требует внимательного распознавания и большой осмотрительности. Ведь эти процедуры имеют большое значение и для больных, и для родственников, и для медработников: седация, особенно продолжительная и глубокая, устраняет возможность общаться, которая, как мы видели, крайне важна при сопровождении в рамках паллиативной помощи. Поэтому седация всегда остается неудовлетворительной, по крайней мере отчасти, так что ее надлежит считать крайним средством и прибегать к ней лишь после того, как были внимательно исследованы и прояснены медицинские показания»[14].

В центре внимания — больной человек и общение с ним

Все, до сих пор сказанное о терапевтических решениях, может осуществляться только в открытом и честном общении с пациентом. Ведь только он может оценить невыносимость того или иного симптома. Поэтому надо заботиться о создании атмосферы, позволяющей говорить о чувствах, даже очень деликатных, и задавать вопросы, порой неудобные, например, связанные с телесностью, особенно когда приближается смерть.

Итак, общение, коммуникация — это компонент, без которого невозможно откалибровать лечебные процедуры и вынести суждение об их пропорциональности[15]. Важно найти адекватные способы передачи верной информации о состоянии здоровья и потенциальном ходе болезни, чтобы подготовиться к принятию решений, каких потребует развитие событий, даже если предположить, что пациент будет уже не в состоянии выражать свои пожелания. Это «предварительное планирование помощи» предусмотрено законом № 219/2017 (законодательство Италии — Прим. пер.), озаглавленным: «Нормы касательно информированного согласия и предварительных распоряжений о лечении» (ст. 5).

Но коммуникация в отношениях между лечебной командой и пациентом выходит далеко за рамки информативных аспектов, необходимых для принятия клинических решений: в этом контексте следует содействовать осознанию человеком того, что при встрече со смертью завершается земная траектория человеческого существования, и это отсылает нас к окончательному смыслу наших действий. Тот факт, что сделанный выбор нельзя развернуть вспять по желанию, напоминает, что наши решения неизбежно вписываются в ограниченный период времени. Именно когда мы размышляем над жесткими временными рамками, в каких протекает жизнь, человеческое существование предстает в своей определенности. В этой перспективе смерть обозначена как «реальность, которая господствует над всей жизнью и в которой человек призван располагать собой всецело, даже если это требует принять, что в нашей жизни что-то приходит не от нас»[16]. Ведь поток времени, в который мы включены, не зависит от нашей воли.

Кардинал Мартини, исходя из этих соображений, описывает задачу коммуникации в отношениях между врачом и пациентом, чья болезнь имеет неблагоприятный прогноз: следует содействовать формированию такого внутреннего настроя, при каком человек принимает фундаментальные решения о своей жизни в целостной перспективе, максимально реализуя свою ответственность. Итак, нужно регулировать коммуникацию в соответствии с теми решениями, которые другой человек может пошагово принимать: даже прибегая к символическим ресурсам языка, не замыкаясь в молчании, но и не навязывая биологическую истину как единственно возможную. Ведь она — лишь деталь, хотя и важная, в гораздо более широкой картине.

Смерть как «естественный факт»

Эти размышления о смерти выявляют неоднозначность терминологии, широко распространенной в литературе о паллиативной помощи, где смерть описана как «естественный» (или «нормальный») факт. Конечно, есть в этом выражении доброе намерение: подчеркнуть, что смерть принадлежит к человеческому уделу, и таким образом преодолеть вызываемое ею чувство смущения и стыда.

Тем не менее, в свете сказанного выше об отстранении как симптоме и о коммуникации как опоре для человека, когда он должен ответственно поставить точку в своей биографии, мы видим, что такая терминология способствует сведению события смерти к биологическому уровню. Подразумевается, что смерть человека подобна гибели других живых организмов, что она есть уничтожение, и это лишает ее собственно человеческого качества. Рассматривая смерть как человеческое событие с сильным символическим зарядом, с драматичными эмоциями и вопросами о смысле, мы должны искать более точный язык, чтобы не впасть, хотя и с самыми благими намерениями, в деструктивный редукционизм[17].

Духовное измерение

Аналогичной двусмысленностью страдает, на наш взгляд, рассуждение о «духовных потребностях». Здесь тоже есть похвальное намерение: привлечь внимание к этому измерению, чтобы придать глубину и смысл всему тому, что связано с опытом болезни и подготовкой к моменту смерти[18].

Но само преподнесение этой темы проблематично. Начнем с того, что духовные потребности поставлены в один ряд с прочими (физическими, психологическими, социальными), словно это еще одна нужда, которую надо удовлетворить, чтобы достичь большего благосостояния. Духовность негласно отдана в подчинение мировоззрению, где внутренний мир и гармония считаются главными ценностями. «В медицинской сфере духовность понимают как элемент в господствующем культе индивида, чья жизнь должна иметь смысл, и он должен умереть примиренным и в гармонии с самим собой»[19].

В ней не только не видят общую перспективу, позволяющую истолковать все остальное в новом свете, но и полагают, что нашли наименьший общий знаменатель, годный для любой духовной традиции. В него входят, вместе или по отдельности, вот такие элементы: поиск смысла, или трансцендентности, или ценностей — критериев в принятии решений; целостный взгляд на свою индивидуальную идентичность; связь с собой, с другими или даже с высшей силой, вызывающей мое доверие. Этот универсальный профиль кажется очень открытым, но на самом деле слабо помогает распознать специфику разных духовных традиций (в том числе религиозных) и многообразие личных маршрутов, затрагивающих глубочайшие аспекты сознания и самостоятельность человека: сведение всего к единой схеме можно расценивать как самое настоящее насилие[20].

К тому же, чтобы придать важности этому измерению и заставить его работать в клинической области, его стараются схематизировать по меркам, сходным с теми, какие применяются в других областях медицины или психологии, предъявляя списки «потребностей», названных «духовными»[21]. Исходя из оценки, полученной на основании таких перечней, выставляют своего рода диагноз состояния пациента, и этим диагнозом руководствуются в дальнейшем лечении. Как видим, сильна склонность к объективации духовного опыта. Это напоминает попытку включить в клиническую практику, в терапевтических целях, молитву (ходатайство) и продемонстрировать ее эффективность протоколами клинического исследования, по меньшей мере спорными[22].

Итак, было бы желательно пересмотреть критические аспекты этого вопроса, здесь лишь бегло упомянутые, чтобы воздать должное добрым намерениям и избежать результатов, противоположных ожидаемым. Ведь то, как понимают духовность, заметно влияет на подготовку и фактическую деятельность паллиативных помощников, служа ориентиром при распределении задач и истолковании ролей, включая роль капеллана[23].

Пересмотр целей медицины

Итак, паллиативная помощь подсказывает новое понимание отношения к пределу со стороны медицины, идет ли речь о желательном состоянии здоровья или об оказываемых на пациента воздействиях. Очевидна социальная и политическая значимость этой темы. С конца восьмидесятых годов Дэниел Каллахан размышлял о целях медицины в эпоху, когда интенсифицируется синергия между рынком и технологическим прогрессом[24]. Он предложил отличать медицинские вмешательства, нацеленные на лечение болезни, от тех, что направлены на заботу о больном.

Как общество, мы должны стараться соблюсти баланс между обязательствами: вылечить каждого отдельного человека и позаботиться обо всех. Задача общества — улучшать жизнь в целом, сдерживать заболеваемость, обычную нашу спутницу на последнем этапе жизни, предотвращать ранние смерти и те, которых можно избежать. Ключевой вопрос — не столько о выделении ресурсов, всегда недостаточных, на цели здравоохранения, сколько о достижении согласия во взгляде на человеческую жизнь, по определению ограниченную, который станет основанием для принятия решений. Недавние кризисы, начиная с пандемии, — это вопль, взывающий к нашим здравоохранительным системам, безусловно горький, но и полезный. На этом уровне, социокультурном, паллиативная помощь тоже может внести свой вклад. Не говоря уже о том, что даже с экономической точки зрения, вопреки тому, что иногда приходится слышать, данные указывают на эффект снижения затрат[25].

Сокращение расходов можно объяснить двумя причинами. С одной стороны, паллиативная помощь сдерживает оборонительную медицину, пожирающую в Италии порядка 10 миллиардов евро в год[26]: диалог между врачом и пациентом и «предварительное планирование помощи» позволяют прийти к более ясному соглашению о лечении, не чреватому судебными спорами. С другой стороны, паллиативная помощь благоприятствует пропорциональному осуществлению диагностических и терапевтических воздействий, а мы знаем, что большая часть медицинских затрат приходится на последние месяцы жизни пациента. Это не значит, что можно произвольно сокращать лечение, но нужно внимательнее оценивать его реальную уместность и пропорциональность.

В Италии закон № 38/2010, «Распоряжения об обеспечении доступа к паллиативной помощи и к терапии боли», очерчивает очень эффективные и инновационные нормативные рамки: предусмотрены несколько взаимодополняющих уровней, от ухода на дому до стационара, также с учетом особых требований детского возраста. Однако придется приложить еще много усилий, чтобы закон реально заработал, гарантируя справедливый доступ к этой услуге на национальном уровне.

Новый внутренний настрой

В свете того, чему учит паллиативная помощь, медицина должна вернуться к своему основному призванию — заботе. Это существенная перемена, она требует «обращения» — движения в ином направлении — и получает широкую поддержку на церковном уровне[27]. Но преображение такого масштаба невозможно без глубоких личных перемен, и здесь мы имеем в виду, в частности, работников здравоохранения. Безусловно полезно — включить гуманитарные науки (medical humanities) в программу подготовки медицинских работников, что, впрочем, уже происходит во многих университетах.

Однако автор этих строк уверен, что добавление новых предметов в учебную программу — недостаточная мера, если отсутствует иного рода знание, подразумевающее поиск мудрости и воспитание совести. Сам медик должен честно посмотреть на свой предел: на уровне познания, действия и — что еще важнее — на экзистенциальном уровне. Нужна постоянная работа над собой, над осознанием того, что я — человек уязвимый и смертный. Она позволит увидеть, что предел — это не поражение, требующее вечной борьбы (как в научно-технической картине мира), а вершина существования, в логике взаимной заботы.

***

ПРИМЕЧАНИЯ:

[1]     Ср. D. Le Guay, «Représentation actuelle de la mort dans nos sociétés: les différents moyens de l’occulter», в Études sur la mort, № 134, 2008/2, 115–123.

[2]     V. Delacroix, «La mort chez nous», в Esprit 89 (2020/5) 67.

[3]     T. Châtel, «La mort moderne: “tabous” et représentations», в Cités 17 (2016/2) 41-48.

[4]     Ср. P. Sequeri, L’iniziazione. Dieci lezioni su nascere e morire, Milano, Vita e Pensiero, 2022.

[5]     Там же, 19; ср. также C. Chalier, Comme une clarté furtive. Naître, mourir, Paris, Bayard, 2021.

[6]     World Health Organization, National Cancer Control Programmes. Policies and managerial guidelines, Geneva, World Health Organization, 20022.

[7]     Ср. L. Radbruch — L. De Lima — F. Knaul et Al., «Redifining Palliative Care. A New Consensus-based Definition», в Journal of Pain and Symptom Managment 60 (2020) 754-764; S. Payne — A. Harding — T. Williams et Al., «Revised recommendations on standards and norms for palliative care in Europe from the European Association for Palliative Care (Eapc): A Delphi study», в Palliative Medicine, vol. 36, 2022/4, 680-697.

[8]     Ср. S. Spinsanti, La cura in modalità palliativa. Le parole, le regole, le pratiche, Castel San Giovanni (Pc), Dapero, 2022.

[9]     Папский совет для медицинских работников, Новая хартия медицинских работников, Città del Vaticano, Libreria Editrice Vaticana, 2016, № 93.

[10]    Там же, № 95.

[11]    Ср. Национальный комитет по биоэтике, Глубокая постоянная паллиативная седация в преддверии смерти, 29 января 2016 г., 7; ср. также закон № 219/2017, ст. 2, гл. 2.

[12]    Ср. P. Requena, La buena morte. Dignidad humana, cuidados paliativos y eutanasia, Salamanca, Sígueme, 2021, 97-104; F. Canzani, Dizionario delle ultime parole. Manuale sulle cure palliative per volontari e familiari, Padova, Messaggero, 2019, 91-102.

[13]    П. Паролин, Речь на Международном совещании Папской академии в защиту жизни о паллиативной помощи, 27 февраля 2018 г.

[14]    Там же.

[15]    О критерии пропорциональности можно найти информацию в статье, опубликованной ранее этим же журналом: C. Casalone, «Vivere il morire con umanità e solidarietà», в Civ. Catt. 2017 IV 536-539.

[16]    C. M. Martini, «Quale verità al malato: chi, come, perché», в Его же, Farsi prossimo, Milano, Bompiani, 2021, 464.

[17]    Ср. C. Viafora, «Filosofia e cure palliative: la dimensione umana della fase terminale», в O. Corli — R. Vecchi (edd.), Siamo anime e corpi. Altri orizzonti per le cure palliative, Trieste, Battello stampatore, 2021, 197-206.

[18]    Ср. C. A. Clerici — T. Proserpio, La spiritualità nella cura. Dialoghi tra clinica, psicologia e pastorale, Cinisello Balsamo (Mi), San Paolo, 2022; K. Benton — R. Pegoraro (edd.), Finding Dignity at the End of Life: A Spiritual Reflection on Palliative Care, New York, Routledge, 2021; H. S. Perkins, A Guide to Psychosocial and Spiritual Care at the End of Life, New York, Springer, 2016.

[19]    N. Pujol — G. Jobin — S. Beloucif,« Quelle place pour la spiritualité dans le soin?», в Esprit 83 (2014/6) 80.

[20]    Ср. S. Spinsanti, La cura in modalità palliativa, цит., 27–31.

[21]    Ср. D. A. Lichter, «Spiritual Care in Palliative Care», в P. J. Cataldo — D. O’Brien (edd.), Palliative Care and Catholic Health Care: Two Millennia of Caring for the Whole Person, New York, Springer, 2019, 93.

[22]    Ср. C. Casalone, «La preghiera è terapeutica?», в Aggiornamenti Sociali 51 (2000) 645–658; R. P. Sloan — E. Bagiella et Al.,«Should Physicians Prescribe Religious Activities?», в The New England Journal of Medicine, vol. 342/25, 2000, 1913–1916.

[23]    Ср. C. A. Clerici — T. Proserpio, La spiritualità nella cura…, цит., 112 s.

[24]    Из его работ, получивших широкий международный отклик, в том числе в связи с исследованиями о «целях медицины» (организатор и координатор — Центр Гастингса в Нью-Йорке), упомянем: Setting limits: Medical goals in an aging society (1987) и What kind of life: The limits of medical progress  .(1990)

[25]    Ср., например, C. Normand — J. B. Cassel et Al., «Economics of Palliative Care for Hospitalized Adults with Serious Illness: A Meta-analysis», в Journal of the American Medical Association, on line, 30 апреля 2018 г.

[26]    Ср. «Medicina difensiva. Ci costa 10 mld l’anno», в Quotidiano Sanità (https://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=26843), 26 марта 2015 г.

[27]    Ср. Папская академия в защиту жизни, Белая книга о развитии паллиативной помощи в мире, Città del Vaticano, Libreria Editrice Vaticana, 2020; Итальянская епископская конференция, «На закате жизни. Размышления о терминальной стадии земной жизни», Savona, Editoriale Romani, 2020, №№ 65–69.